
성명(국문)
성명(영문)
생년월일
성별	남 여
학교명
가입플랜	UHC Plus Plan UHC Preferred Plan
E-mail
연락처	국내 해외
국내주소
해외주소
보험기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
비자종류	F-1비자 F-2비자 J-1 J-2 Other ()
MEMO	*하고 싶은 말을 적어주세요.(동반자와 가입시 한글이름, 영문이름, 주민등록번호만 기재해주세요!)

1. 최근 아래기간 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사 통하여 질병확정진단, 질병의심 소견, 치료, 입원, 수술 등 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (7일 이상 치료 및 30일 이상 투약 포함)
없다 3개월 이내 1년 이내 3년 이내 * 의료행위를 받은 사실이 있다면 내용 기입
2. 귀하는 현재 출국전이십니까? 아니면 미국에 체류중 입니까?
출국전 미국체류중

※보험가입 후 Waiver가 거절됐을 경우에만 환불이 가능합니다.
※신청서 작성 후 상담 받으시고 가입결정 하시면됩니다.