성명(국문)
성명(영문)
생년월일
성별    
학교명
가입플랜    
E-mail
연락처 국내
해외
국내주소
해외주소
보험기간
20
 년  
 월  
 일  
  ~  
20
 년  
 월  
 일  
비자종류          ()
MEMO *하고 싶은 말을 적어주세요.(동반자와 가입시 한글이름, 영문이름, 주민등록번호만 기재해주세요!)

1. 최근 아래기간 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사 통하여 질병확정진단, 질병의심 소견, 치료, 입원,
   수술 등 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (7일 이상 치료 및 30일 이상 투약 포함)

 
 
 
 
* 의료행위를 받은 사실이 있다면 내용 기입

2. 귀하는 현재 출국전이십니까? 아니면 미국에 체류중 입니까?

     



※보험가입 후 Waiver가 거절됐을 경우에만 환불이 가능합니다.
※신청서 작성 후 상담 받으시고 가입결정 하시면됩니다.